关于医疗机构输血科规范化建设2016年考评复核结果的通报
发布时间:
2016-06-29
关于医疗机构输血科规范化建设
2016年考评复核结果的通报
烟输血质控函[2016]3号
各县市区卫计局，委属各医疗机构，市中心血站：
为加强医疗机构输血科规范化建设，根据《关于对2015年医疗机构输血科规范化建设考核评估问题整改情况进行复核的通知》（烟输血质控函[2016]1号文）和《关于输血科规范化建设考评复核日程安排的通知》（烟输血质控函[2016]2号文）要求，烟台市输血质量控制中心对有关医疗机构输血工作存在的问题整改情况进行了现场复核。现将复核情况通报如下：
一、基本情况
市输血质量控制中心根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《山东省医院临床输血管理规程（试行）》、《山东省医院输血科（血库）基本标准（2011年版）》等编制了《烟台市医院输血科（血库）质量评价考核表》，作为评价考核各医院输血管理工作的依据。重点复核2015年考评发现的问题点及医疗机构输血科（血库）基础设施建设、临床输血质量管理、血液安全知识的掌握、输血相关人员培训及其业务能力等内容。
市输血质控中心组织专家于2016年6月12日至6月17日对2015年考评得分在60分以下的44家医疗机构进行了现场复核，并抽查了考评得分在60分至65分之间的2家医疗机构。考评复核现场，采取抽查资料、实地验证、观察操作、随机提问等方式，对各有关医疗机构临床输血管理各项工作进行了综合评价。检查过程中，核实了前次考评问题点的整改情况，对新发现的问题点同样进行了扣分处理。综合检查得分情况见《医疗机构输血科规范化建设2016年考评复核得分统计表》（附件1），各有关医疗机构考评复核情况反馈表由各县市区卫计局统一下发。
二、主要成绩
（一）组织机构比较健全。多数医疗机构按要求成立了临床输血管理委员会（领导小组），人员数量与医院规模相符，定期召开输血管理委员会（领导小组）相关会议。
（二）规章制度比较完善。多数医疗机构输血相关规章制度和操作规程较为充分、适宜、有效，基本能够指导临床合理用血，保障输血质量。
（三）输血质量管理水平不断提高。多数医疗机构能够集中整改本单位存在的问题，全面加强基础质量、环节质量和终末质量管理，针对输血工作存在的不足，认真梳理、持续改进，不断降低输血风险，提升整体血液质量管理水平。
三、存在问题
（一）部分医疗机构对输血工作的重视程度不够。本次复核的多数医疗机构均未充分发挥临床输血管理委员会（领导小组）职能；部分医疗机构领导对输血质量考评反馈意见及输血科负责人的建议不重视，对本单位输血工作支持力度不够，整体输血管理水平不高，输血质量安全存在隐患；部分单位未组织输血相关人员进行输血相关法规和输血知识培训，未进行输血相关考核；个别医疗机构至今未成立临床输血管理委员会（领导小组），或成立后未对临床输血进行实质性技术指导和监督管理；个别医疗机构上次被查发现的绝大多数问题均未进行整改。
（二）输血检测方法和技术水平亟待提高。本次复核的多数医疗机构未开展不规则抗体筛查；部分医疗机构违反相关法规要求，仍然只采用盐水法进行交叉配血、或者只采用聚凝胺法进行交叉配血、或者在血型鉴定时不进行反定型试验，存在严重输血安全隐患；有些医疗机构输血前检测操作规程存在错误，工作人员操作不规范，严重影响检测结果准确性。
（三）输血相关软硬件投入不足。本次复核的多数医疗机构仍然存在输血科人员配置不达标、绩效考核不合理，存在工作区域面积相对狭小、仪器设备相对不足、未使用信息管理系统进行临床输血管理、未与采供血机构或储血点进行信息互联等问题。部分医疗机构输血科（血库）未从检验科独立，且无专职人员负责输血工作；输血科（血库）未配备储血专用冰箱和专用血浆解冻箱及非接触式手卫生清洁设施等；部分医疗机构不具备为临床提供24小时服务的能力。
（四）输血工作管理能力不强。本次复核的多数医疗机构在主动评估临床用血需求、完善紧急用血、计划备血、输血不良反应回报、输血后效果评估等方面存在不同程度的欠缺。部分医疗机构临床输血申请单未保存在本单位、交叉配血单未在病历里体现、提供不出输血知情同意书和输血前血液检测报告、输血记录单填写不全、输血相关病程记录不详实、缺乏输血后评价等，临床输血流程需要进一步规范，整体输血质量管理需要进一步加强。
四、下步要求
（一）加强领导，强化整改。各县市区卫计局和各有关医疗机构要高度重视输血质量管理工作，严格遵守输血相关法律法规要求，认真贯彻执行《山东省医院临床输血管理规程（试行）》的规定，切实保障患者输血安全有效。各单位要从历次检查中暴露的问题入手，采取有效措施，持续加强内部监督检查。各县市区卫计局要重点加强对《医疗机构输血科规范化建设2016年考评复核得分统计表》（附件1）中得分不满60分的医疗机构的督查力度，对照专家考评复核发现的问题和不足进行全面整改，并将落实整改情况形成书面报告（加盖单位公章），由各县市区卫计局统一汇总，于2016年7月31日前报市输血质控中心（电子版应同时报送）。
（二）加强培训力度，提高技术水平。各县市区输血质控中心应充分发挥职能作用，于2016年11月底之前统一组织辖区内医疗机构全体输血相关人员进行输血培训，可以外聘三级医院或市输血质控中心、本地储血点医院等资深专家集中授课，重点普及临床输血法律法规、临床输血基础知识、输血相容性检测操作规程等，切实提高基层医院输血相关人员的业务水平。2017年市输血质控中心进行全市输血质量考评时，将把各县市区和各医疗机构近年培训实施情况列入重要考核内容。
（三）加大软硬件投入，狠抓质量管理。各医疗机构要依据《山东省医院输血科（血库）基本标准（2011年版）》要求配置工作人员，房屋和仪器设备应满足工作需要。应将输血科（血库）工作人员（或从事输血工作的人员）的待遇纳入合理绩效考核，杜绝将用血量和经济收入列入输血科（血库）工作考核指标的现象；应建立科室和医师临床用血评价及公示制度，每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果纳入科室和医师绩效考核管理，并作为医师用血权限认定及医师定期考核的必需内容。应根据科室自身情况积极开展室内质控工作，参加省级或国家级室间质量评价，定期派出输血专业骨干外出培训，切实提升输血业务能力，提高本单位输血质量管理水平。
（四）本次复核不达标的医疗机构，暂停用血。《医疗机构输血科规范化建设2016年考评复核得分统计表》（附件1）中得分低于60分的医疗机构，临床输血质量得不到可靠保障，存在较大安全隐患。为确保患者用血安全，根据《关于对2015年医疗机构输血科规范化建设考核评估问题整改情况进行复核的通知》（烟输血质控函[2016]1号文）文件要求，经市卫生计生委同意，现责成烟台市中心血站及其储血点暂停对上述医疗机构供血，烟台市中心血站与上述医疗机构签订的《供血协议书》同时作废，上述医疗机构暂停本院输血业务，即日起，不得收治、截留与输血相关的疾病患者，违者后果自负。
（五）具备用血资质的医院，应重新签订供血协议。2015年医疗机构输血科规范化建设考评合格医院及本次复核达标医院，确认具备用血资质（见附件2）。2014年12月，各医疗机构与烟台市中心血站签订了相关《供血协议书》（视为第1版）；目前具备用血资质的医院应参考其内容，积极准备相关材料，于7月15日至7月25日期间联系烟台市中心血站综合业务科，完成《烟台市临床供血协议书（第2版）》的签订工作。全部《供血协议书（第1版）》于2016年8月1日统一自动作废，《烟台市临床供血协议书（第2版）》同时生效。市输血质控中心拟根据《山东省卫生和计划生育委员会关于印发<进一步加强医疗质量控制中心建设与管理的意见>的通知》（鲁卫医发〔2014〕4号）要求，在烟台市输血质控中心网站上对全市目前具备用血资质并签订供血协议的医院进行公示，引导百姓放心就医。
市输血质控中心联系人：孙宗祥 李星
联系电话：0535-2456007
邮箱：yt2105407@163.com
烟台市中心血站综合业务科联系人：尹涛
联系电话：0535-2456037
附件：1.医疗机构输血科规范化建设2016年考评复核得分统计表
2.烟台市具备用血资质医疗机构名单
烟台市输血质量控制中心
2016年6月27日
附件1（略）
附件2（略）
联系方式
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电话：0535-2456008
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邮箱：ytblood@163.com
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